Hoe ga je om met probleemgedrag? Voor wie is het een probleem? Wat zijn de gevolgen van het gedrag? Lees verder als je meer wilt weten over de (on)mogelijkheden bij het omgaan met probleemgedrag. Vaak is er wel iets aan probleemgedrag te doen. Je gaat er niet komen met algemene tips. Diagnose en preventieve maatregelen spelen een belangrijke rol bij het voorkomen van probleemgedrag. Er bestaat niemand die het voor je kan fiksen of regelen. Het is een puzzel die je samen oplost; met de zorgvrager, directe collega’s, familieleden, andere disciplines en eventueel experts buiten je organisatie.
Probleemgedrag is alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de bewoner, cliënt of patiënt of voor mensen in zijn of haar omgeving.
Omgaan met probleemgedrag
Het is verleidelijk om een probleem te simplificeren. Bij kleine dagelijkse problemen kun je snel schakelen. Droge keel = dorst = iets drinken. Bij het omgaan met probleemgedrag wordt regelmatig de fout gemaakt het probleem ter plaatse te willen oplossen, zoals bij een klein fysiek ongemak. Probleemgedrag is een manier om aan te geven dat er sprake is van een onderliggend probleem. Waar komt het gedrag vandaan? En wat is nu het werkelijke probleem, los van het gedrag? Meestal heeft het te maken met angst, pijn, verveling, breinschade, een psychische stoornis, verdriet of boosheid.
Vormen van probleemgedrag
Bij beschadigend gedrag wordt vaak aangenomen dat het bewust wordt ingezet. “Zij doet het expres.” of “Hij weet precies hoe hij iemand kan raken.”. Doelgericht iemand beschadigen noemen we instrumenteel gedrag. Dit is een bewuste vorm van agressie waarmee de agressor iets probeert te bereiken; er wordt een doel nagestreefd.
Met instrumenteel gedrag wordt bewust op angstgevoelens ingespeeld, om iemand te bewegen om iets voor de agressor te gaan doen. Het dreigingsniveau is goed afgestemd op de situatie zodat de angst voelbaar is en toch niet als verlammend wordt ervaren.
Onbegrepen gedrag
Bij mensen met schade aan het brein (dementie, NAH, ms, cva, etc.) kun je je afvragen in hoeverre gedrag bewust wordt ingezet. Een grensoverschrijdende handeling, zoals een duw geven, komt heel vervelend over. De zorgvrager kan zich op andere en vriendelijke manieren uitdrukken. Moet het nou zo? Het voelt echt heel persoonlijk als het met jou gebeurt. Ook nare opmerkingen of dreigementen kunnen kwetsend overkomen. Maar dat wil nog niet zeggen dat de zorgvrager het bewust doet. Of dat de zorgvrager de gevolgen van de actie overziet.
Onbegrepen gedrag komt misplaatst over omdat het onlogisch gedrag is. Reacties op de omgeving kloppen niet volgens de logica van mensen met een gezond brein. Bij breinschade werken de remmingen niet meer, de herinneringen liggen door elkaar, de woordenschat is onbruikbaar of de aansturing van het lichaam is beschadigd. Al deze factoren kunnen leiden tot frustratie, agressie, liegen, verwarring en ongecontroleerd gedrag. Het onbegrepen gedrag is het gevolg van de schade aan de hersenen. De zorgvrager heeft verminderde of zelfs geen controle over het eigen gedrag.
Mogelijke oorzaken probleemgedrag
Een veelvoorkomende oorzaak van probleemgedrag is pijn. Door de breinschade (of een stoornis) is de zorgvrager niet in staat om dit aan te geven. Ook ongemak is een bron van ergernis die leidt tot problematische reacties. Door verveling, of onderprikkeling, gaan mensen op zoek naar afleiding. In dat geval ontstaan gedragingen zoals klagen, repetitief gedrag, onrust, tikken, wiegen of drang tot bewegen (weglopen).
Maar er is zelden één oorzaak voor probleemgedrag. Gedrag is een reactie op de omgeving. Volgens de Engelse psycholoog Kitwood is gedrag een optelsom van de volgende factoren:
Hersenschade
Van welke soort hersenaandoening is er sprake? Welke problemen heeft iemand en wat gaat nog wel en wat niet meer? Als je weet wat iemand nog wel en niet meer kan, kun je het gedrag van diegene beter begrijpen en weet je beter hoe je hem of haar kunt ondersteunen.
Persoonlijkheid
Wat voor persoon heb je voor je? Is degene met een hersenaandoening een rustig, druk, ongeduldig, vriendelijk, ondernemend of actief persoon? Houdt de persoon van gezelligheid of juist van rust en afzondering? En hoe gaat hij met zijn ziekte om? Als je een beeld hebt van iemands eigenschappen, kun je beter inschatten wat belangrijk is en hoe iemand in bepaalde situaties zal reageren.
Levensloop
Wat heeft iemand met een hersenaandoening meegemaakt in zijn leven? Is hij bijvoorbeeld getrouwd, gescheiden, heeft hij kinderen, heeft hij gestudeerd, wat was zijn beroep, waar heeft hij gewoond, wat zijn zijn gewoontes? Zo gaat degene met een hersenaandoening voor jou meer leven als persoon. Dan weet je waar je het juist wel of niet over moet hebben als je iemand gerust wilt stellen of als je een praatje wilt maken. En je weet hoe iemand gewend is zijn dag in te delen.
Gezondheid en lichamelijke conditie
Hoe is het met de gezondheid en lichamelijke conditie? Heeft hij pijn of jeuk? Is er sprake van een infectie of obstipatie? Hoe is het met het gehoor en zijn gezichtsvermogen? Zit de stoel waar iemand in zit wel lekker? Gebruikt degene met een hersenaandoening medicatie en heeft deze bijwerkingen? Als je hier aandacht voor hebt, kun je soms begrijpen waarom iemand zich op een bepaalde manier gedraagt en kun jij proberen ongemakken weg te nemen. Ook kun je zo rekening houden met wat iemand wel en niet kan gezien zijn gezondheid.
Sociale omgeving
Met wie heeft degene met een hersenaandoening veel contact, bijvoorbeeld met familie of vrienden? Hoe verloopt dit contact? En hoe verloopt het contact tussen jou en degene met een hersenaandoening? Is er sprake van bijvoorbeeld een confronterende of zorgende benadering? Zijn er de laatste tijd ingrijpende dingen gebeurd?
Fysieke omgeving
Hoe woont iemand, wat voor soort huis en inrichting heeft hij, is het een vertrouwde omgeving? Zijn er teveel of te weinig prikkels in de omgeving (denk aan geluid, licht)? Zijn er vaste plaatsen voor spullen, is er structuur in de ruimte waar iemand verblijft, bijvoorbeeld bij een dagbehandeling of huiskamer?
Wie ervaart het probleem?
-
- De zorgvrager zelf
De gedragsveranderingen, die door anderen gezien worden als problematisch, zijn een ongelukkige poging om zich met afnemende capaciteiten aan te passen aan de eigen veranderingen en aan de eisen van de omgeving. Voor iemand met een veranderend brein is het confronterend om met de eigen toenemende beperkingen om te gaan. Daarnaast nemen het emotioneel evenwicht en een positief zelfbeeld af. De toekomst wordt steeds onzekerder. Het is lastig om goede sociale contacten te onderhouden. En binnen een zorgorganisatie moet iemand leren omgaan met de nieuwe (institutionele) woonomgeving. Dat zijn nogal wat problemen. De lijdensdruk is te herkennen aan uitingen van frustratie, angst, depressie of hallucinaties
-
- De medebewoners
Medebewoners hebben last van een zorgvrager die agitatie uit, onrustig is, seksuele ontremming vertoont of opstandig is. Deze grensoverschrijdende vormen van gedrag leiden ertoe dat anderen zich onprettig of onveilig voelen. Vaak is de veiligheid in het geding omdat het gedrag een gewelddadige vorm kan aannemen. In dat geval wordt er van de zorgverleners verwacht dat zij ingrijpen en de veiligheid herstellen.
-
- De zorgverlener
Onveilig gedrag waarmee medebewoners in gevaar komen, is een probleem voor de zorgverlener. Het komt vaak voor dat zorgmedewerkers schrammen en blauwe plekken oplopen bij het uit elkaar halen van bewoners. Maar een zorgverlener kan ook psychologische, mentale of ethische problemen ervaren door gedrag van bewoners. Regelmatig gaan situaties tegen de eigen normen en waarden in. Over zwerfgedrag, apathisch gedrag, seksualiteit, afweren van zorg en persoonlijke hygiëne gelden uiteenlopende opvattingen. Vanuit het oogpunt van belevingsgerichte zorg wil je de zorgvrager zo goed mogelijk ondersteunen bij diens gewoontes en wensen. Je eigen opvattingen kunnen je hierbij belemmeren.
Onderscheiden probleemgedrag
Psychotisch gedrag
Een voorspelbare omgeving is een veilige omgeving. Het is belangrijk dat de zorghandelingen, dagindeling en werkzaamheden op een herkenbare en gestructureerde manier verlopen. Hiervoor is een eenheid in handelen onder zorgverleners nodig. Het is een uitdaging om dit voor elkaar te krijgen, zeker als er vaak invalkrachten ingezet worden.
Depressief gedrag
Depressie duidt op een afwezigheid van vreugde en betekenis in het leven. Als mens put je vreugde uit bezigheden, verbinding en erbij horen. Afhankelijk van de voorkeur van de persoon zelf kun je denken aan de volgende activiteiten: reminiscentietherapie, (dag)activiteiten en bewegingsprogramma’s.
Angstig gedrag
Afgestemde muziektherapie bij mensen met dementie werkt in op het emotionele brein. Dit deel van de hersenen ontwikkelt zich in een zeer vroeg stadium, eerder dan het talige deel van het brein. Muziek is emotie. En daarom kan muziektherapie zorgen voor herkenning (dopamine), plezier en daarmee veiligheid.
Apathisch gedrag
Meestal is overprikkeling de oorzaak van apathisch gedrag. De beschadigingen in het brein verwerken binnenkomende signalen op een verstoorde manier. Een tikje klinkt als een knal. Licht van een schemerlamp wordt als een bliksemflits ervaren. Onderzoek of de persoon behoefte heeft aan rust en bied zo nodig rustmomenten of een prikkelarme plek aan. Maar het kan ook zo zijn dat depressie ten grondslag ligt aan het apathische gedrag.
Geagiteerd gedrag
Denk hier ook bij aan roepen, nachtelijke onrust, seksueel ontremd/ongewenst gedrag, veelvuldig aandacht vragend gedrag en niet-coöperatief gedrag.
Agitatie is een vorm van probleemgedrag waarmee de zorgvrager iets probeert duidelijk te maken. Dit gedrag is het enige middel, binnen de set van overgebleven vaardigheden, wat als communicatie wordt ingezet. De persoon heeft geen enkele andere mogelijkheid (op dat specifieke moment). Het is een uiting van onmacht.
Stappenplan probleemgedrag
Er bestaat geen universeel stappenplan. Maar hieronder staan mogelijke stappen in een logische volgorde. Bij het uitvoeren van diagnostiek (achterhalen oorzaak) werken zorgverleners idealiter met een psycholoog samen. Veel verzorgenden hebben het idee alles zelf op te moeten knappen.
- Reguliere aanpak: probleem herkennen + oplossing implementeren (interventie).
- Eerste bevinding: interventie heeft wel of niet het gewenste effect.
- Direct gevolg: succes of falen.
- Bij gefaalde interventie: verzoek aan leidinggevende of psycholoog om dit voor het team op te lossen want de interventies werken niet.
- Reactie op het verzoek: een psycholoog gaat in reparatiereflex en geeft tips.
- Uiteindelijk gevolg: Verzorgenden voelen zich met een kluitje in het riet gestuurd. Wordt niet gehoord en gaat mopperen in de koffiekamer.
De cirkel van betrokkenen kan groter gemaakt worden. Er zijn meer mensen (buiten de zorgverleners) die een bijdrage kunnen leveren. Denk hierbij aan familie, arts of fysiotherapeut. Soms is het handig om nog verder te kijken: wijkagent (mishandeling, strafbare feiten), neuroloog (second opinion) of regionale GGZ organisatie (gerontopsychiatrie).
Maar ook interventies dienen meer als proces te worden gezien, in een plan-do-check-act cyclus. Elke interventie heeft een gevolg. Het is belangrijk om bij te sturen wanneer je met onverwachte uitkomsten te maken hebt. Met nieuwsgierigheid en doorzettingsvermogen boek je uiteindelijk betere resultaten.
Binnen iedere organisatie is er al een plan van aanpak voor probleemgedrag (onbegrepen gedrag, moeilijk verstaanbaar gedrag, etc.). Elke gestructureerde manier van probleemoplossing heeft waarde. GRIP, ABC, of STA-OP , zijn bekende stappenplannen waarmee de situatie en het gedrag van de zorgvrager geanalyseerd worden. Vaak zien we de onderstaande factoren over het hoofd. Intentie (bedoelingen), spanningsniveaus, oordelen en eigen houding worden zelden meegenomen in een model, maar zijn mede bepalend voor het slagen van een interventie.
Invloedrijke factoren bij interventies:
- Risico probleemgedrag inschatten:
- Wat voor spanning zie ik? Hoog – midden – laag
- Is het bewust gedrag of is er sprake van controleverlies?
- Wat ervaar je in je lichaam? In hoeverre ben jij in staat de situatie te verbeteren?
- Besluit nemen: begrenzen (bij gevaar) of ondersteunen (bij onbegrepen gedrag)
- MIM: Was het te voorkomen? Was de ander bewust aan het handelen?
- Zelf scannen: Eigen emotie en neigingen meenemen in de beoordeling (achteraf) van de situatie.
- Bewust van je eigen thema’s. Wie ervaart het probleem? De zorgvrager of de zorgverlener?
Do’s and dont’s bij probleemgedrag
Behoefte aan veiligheid en vertrouwdheid (Attachment)
Niet doen: misleiden, manipuleren en beleving ontkennen.
Wel doen: rekening houden met gevoelens en behoeftes.
Behoefte aan troost en steun (Comfort)
Niet doen: geen contact maken en ophaasten.
Wel doen: ontspanning bieden door te vertragen in het contact.
Behoefte aan sociale inclusie, erbij horen (Inclusion)
Niet doen: negeren, belachelijk maken, bespotten en buitensluiten.
Wel doen: erbij laten horen, samen dingen doen en plezier maken.
Behoefte aan participatie en iets om handen hebben (Occupation)
Niet doen: onderbreken, storen, ontkrachten en domineren.
Wel doen: helpen, faciliteren, samenwerken en zo nodig voorzeggen.
Behoefte aan behoud van identiteit en zelfwaardering (Identity)
Niet doen: kinderlijk aanspreken met een schooljuffrouw stem en iemand laten falen.
Wel doen: aanmoedigen, erkennen en waarderen.
