We zien veel nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Eén daarvan is de cultuuromslag naar meer persoonsgerichte zorg. Veel zorgorganisaties zetten hier al op in en nu is de cliëntgerichte aanpak voor mensen een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening per 1 januari 2020 verankerd en gewaarborgd in een nieuwe wet, de Wet zorg en dwang. De Wzd is, samen met de Wet verplichte GGZ, in de plaats gekomen van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ).
Wat betekent deze wet voor zorgaanbieders en met name voor de praktische invulling van de dagelijkse werkzaamheden van de zorgverleners?
Waar de BOPZ wet primair gericht was op psychiatrische behandelingen, is er met deze nieuwe wet een de splitsing gemaakt tussen mensen met dementie of een verstandelijke beperking en de GGZ. De Wzd heeft tot doel om de rechtspositie van de cliënt bij onvrijwillige zorg te versterken en borgen.
‘Nee, tenzij…’
Soms is het, in het belang van de cliënt zelf of diens omgeving, nodig om zorg te leveren aan cliënten die dat niet willen. Van onvrijwillige zorg mag alleen sprake zijn wanneer het niet anders kan, in geval van ‘ernstig nadeel’. De scheidslijn tussen vrijwillige en onvrijwillige zorg is niet altijd duidelijk en de juridische consequenties zijn groot. Het is dus belangrijk dat zorgpersoneel onvrijwillige zorg leert herkennen én voorkomen. De Wet zorg en dwang geldt op alle plekken waar cliënten met onvrijwillige zorg te maken kunnen krijgen.
Hierbij wordt onvrijwillige zorg als laatste redmiddel gezien (zoals het ons inziens hoort) en dient er gezocht te worden naar de meest optimale balans van vrijheid, veiligheid en kwaliteit van leven.
Wat is onvrijwillige zorg?
Er is sprake van onvrijwillige zorg als:
- een cliënt of zijn verzorger niet instemt met de zorg
- een client zich, ondanks toestemming van zijn vertegenwoordiger, verzet tegen zorg
Stonden bij de BOPZ de vrijheidsbeperkende handelingen centraal, bij de Wzd is dat het individu. Er wordt expliciet gesproken over ‘onvrijwillige zorg’ om (1) de rechten van deze kwetsbare groepen mensen te beschermen en (2) het inzetten van opgedrongen zorghandelingen tot een minimum te beperken. De motivering ‘zo doen wij dit altijd’ is hiermee hopelijk verleden tijd. De achterliggende intentie is om zorgverleners aan te sporen om creatiever alternatieven voor dwang in de zorg te vinden. En als dwang dan uiteindelijk toch de enige optie is moet het een aantoonbaar effectief middel zijn met zo weinig mogelijk negatieve impact op de zorgvrager. Om dit te garanderen moet bij het inzetten van onvrijwillige zorg altijd het Wet zorg en dwang stappenplan doorlopen worden.
Hoe bepaal je of het om onvrijwillige zorg gaat?
Ouderen met dementie of mensen met een verstandelijke beperking zijn vaak minder goed in staat hun grenzen aan te geven. Het verzet van deze zorgvragers bestaat dikwijls niet uit een duidelijke verbale boodschap ‘nee, dit wil ik niet’, maar is er wel degelijk. Het is dus belangrijk om ook subtiele signalen van verzet te leren herkennen en hier creatief mee om te gaan, zodanig dat onvrijwillige zorg wordt beperkt. Je kunt zeggen dat wanneer een cliënt zich, op welke manier dan ook, verzet tegen een handeling de grens bereikt is. Dat is het moment om te stoppen en alternatieven te zoeken.
Verzet herkennen
Welke signalen duiden op verzet verschillen per individu. Er is geen pasklaar antwoord en iedere cliënt is anders. Er dient dan ook steeds naar de individuele situatie van de cliënt te worden gekeken. Verzet is heel duidelijk als het expliciet geuit wordt, doordat de cliënt gaat schreeuwen, schelden, slaan of ronduit zegt dat de zorg ongewenst is. Andere vormen van verzet tegen zorghandelingen zijn minder makkelijk te herkennen. Het ontlopen van zorg is ook een vorm van verzet. Je herkent dit bijvoorbeeld doordat een cliënt de ruimte verlaat, een lichaamsdeel terugtrekt of de kaken op elkaar klemt. De laatste vorm van verzet is nog subtieler: verstarren is een bekende stress reactie. Iemand kan geen woord uitbrengen, heeft grote angstige ogen of beweegt helemaal niet meer. Zodra een client ook maar enige vorm van verzet laat zien, hoe subtiel ook, treedt de Wet zorg en dwang in werking.
Welke vormen van onvrijwillige zorg zijn er?
Wanneer een client een zorghandeling vrijwillig ondergaat is er voor de zorgverlener niks aan de hand. Geen verzet = geen stappenplan. Zodra de zorg onvrijwillig is en er sprake is van verzet – van de client of van diens vertegenwoordiger – moet het stappenplan Wet zorg en dwang worden gevolgd. De wet onderscheidt negen vormen van onvrijwillige zorg. Voor al deze categorieën geldt dat het stappenplan moet worden doorlopen om er zeker van te zijn dat er geen alternatief in de vorm van vrijwillige of minder ingrijpende zorg mogelijk is.
De negen categorieën van onvrijwillige zorg volgens de Wet zorg en dwang zijn:
- toedienen van vocht, voeding en medicatie, medische handelingen en therapeutische maatregelen;
- beperken van de bewegingsvrijheid;
- insluiten;
- uitoefenen van toezicht op de cliënt (ook toezichthoudende domotica);
- onderzoek van kleding of lichaam;
- onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op middelen die het gedrag beïnvloeden (drugs) en op gevaarlijke voorwerpen;
- controle op drugs;
- beperking van vrijheid om het eigen leven in te richten, waardoor de cliënt iets moet doen of laten;
- beperking in het recht op het ontvangen van bezoek.
Het stappenplan Wet zorg en dwang
De Wet zorg en dwang gaat uit van een getrapt zorgmodel. Het stappenplan dient om alle mogelijkheden voor vrijwillige zorg in kaart te brengen, zodat onvrijwillige zorg zoveel mogelijk wordt beperkt. Als de zorgverlener er niet in slaagt een vrijwillig alternatief te vinden, wordt er in iedere fase van het stappenplan meer expertise ingeschakeld om mee te denken. Zo komen er bij iedere stap deskundigen bij, die weer een nieuwe kijk op de zorgvraag en case van die specifieke cliënt kunnen bieden. Op deze manier worden alle alternatieven onderzocht. Natuurlijk werken al veel zorgorganisaties volgens deze methodische aanpak en worden casussen van clienten met onbegrepen gedrag multidisciplinair besproken. Voor deze organisaties verandert er in feite niet heel veel.
Download hier het Wet zorg en dwang stappenplan >>
Zorghandeling bij wilsonbekwame cliënten
Volgens de wet hoeft het stappenplan alleen gevolgd te worden als een cliënt of diens vertegenwoordiger zich verzet tegen de zorg. In het geval van wilsonbekwame cliënten zijn er echter drie situaties waarbij het stappenplan altijd doorlopen moet worden, ook al heeft een vertegenwoordiger van de cliënt ingestemd en verzet de cliënt zich niet.
- Toedienen van psychofarmaca – ondanks instemming van de vertegenwoordiger moet het stappenplan worden gevolgd.
- Insluiting (ook afzonderen en separatie) – ondanks instemming van de vertegenwoordiger moet het stappenplan worden gevolgd.
- Beperking van bewegingsvrijheid (ook fixatie) – ook als de cliënt zicht niet verzet, moet het stappenplan worden gevolgd.
Criteria bij beperking van bewegingsvrijheid
‘Nee, tenzij’ is het uitgangspunt van de Wet zorg en dwang. De termen vrijheidsbeperking en vrijheidsbeperkende maatregelen worden in de Wzd niet gebruikt. Wel wordt er gesproken over ‘beperking van de bewegingsvrijheid’ en ‘beperking van de vrijheid om het eigen leven in te richten.
In de wet staan de volgende kwaliteitscriteria voor het gebruik van maatregelen bij de beperking van bewegingsvrijheid (en dus het inzetten van het stappenplan):
- De situatie is geanalyseerd.
- De maatregel/het alternatief is vastgesteld na overleg met cliënt, omgeving, specifieke deskundigen en relevante disciplines.
- Er is aantoonbaar gezocht naar alternatieven.
- De maatregelen (alternatieven) voldoen aan de criteria van proportionaliteit, subsidiariteit en effectiviteit.*
- Er zijn acties ondernomen om herhaling te voorkomen; de maatregel wordt geëvalueerd.
- Zware maatregelen of maatregelen bij kinderen worden sneller geëvalueerd.
- Er is een rapportage en verantwoording vastgelegd in het zorg- en ondersteuningsplan.
*Proportionaliteit: de maatregel staat in redelijke verhouding tot het doel van de toepassing.
Subsidiariteit: de minst ingrijpende maatregel wordt ingezet.
Effectiviteit: het middel moet het beoogde doel bereiken en niet langer duren dan noodzakelijk.
Onvrijwillge zorg alleen bij ‘ernstig nadeel’
Onvrijwillige zorg mag volgens de Wet zorg en dwang in principe níet worden toegepast, tenzij er sprake is van ‘ernstig nadeel’. Waar voorheen de term ‘gevaar’ de richtlijn (BOPZ) was wordt nu over ‘ernstig nadeel’ gesproken. Het is een begrip uit de Wet langdurige zorg (Wlz) dat zowel in de Wet zorg en dwang (Wzd) als de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) wordt gebruikt.
Onder ‘ernstig nadeel’ wordt het volgende verstaan:
- de cliënt brengt zichzelf of anderen in levensgevaar,
- de cliënt brengt zichzelf of anderen ernstig lichamelijk letsel toe,
- de cliënt brengt ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade toe,
- verwaarlozing of ‘maatschappelijk teloorgang’ van de cliënt of anderen,
- de veiligheid van de cliënt wordt bedreigd,
- cliënt roept met hinderlijk gedrag de agressie van anderen op,
- de algemene veiligheid van personen of goederen is in gevaar.
De Wet zorg en dwang in de praktijk
Een handeling onvrijwillig opleggen gaat tegen ieders gevoel in. Cliënten dwingen om iets te ondergaan wat ze niet willen voelt niet goed, dat gaat lijnrecht in tegen de dienstverlenende aard van zorgprofessionals. Toch is bij onbegrepen gedrag, vooral als dit gepaard gaat met agressie of kans op psychisch of lichamelijk letsel, de tendens op een afdeling vaak ‘het moet, anders gaat het fout’. Dwang wordt dan ten onrechte vanuit onmacht of door tijdsdruk ingezet, in plaats van als laatste redmiddel.
De Wet zorg en dwang dwingt om te kijken naar alternatieven voor onvrijwillige zorg. Als personeel getraind is om te gaan met dit soort situaties, dan komt er ruimte voor creativiteit. En dat er creativiteit in de zorg aanwezig is, staat buiten kijf. De Wet Zorg en Dwang inspireert om ook in de moeizame (soms vastgelopen) zorgrelaties nog beter te kijken waar het verzet vandaan komt.
Implementatie Wet zorg en dwang
Hoewel de Wet zorg en dwang sinds 1 januari 2020 van kracht is, is 2020 een overgangsjaar.
Zorgorganisaties waar onvrijwillige zorg voorkomt moeten een beleidsplan opstellen waarin vastgelegd wordt:
- welke alternatieven ingezet worden om onvrijwillige zorg zoveel mogelijk te beperken
- hoe de zorgaanbieder omgaat met toepassen en afbouwen van onvrijwillige zorg
- hoe intern toezicht wordt gehouden op de uitvoer van onvrijwillige zorg
Het beleidsplan wordt gecontroleerd door de IGJ. Organisaties krijgen een jaar de tijd om de wet te implementeren, maar ze moeten er wel aantoonbaar mee bezig zijn. Als aanbieder van trainingen op dit gebied kan ZelfSterk Training helpen met de praktische
uitvoering.
Leren omgaan met onbegrepen gedrag
Als er in de MDO’s niet ingezet wordt op het beter omgaan met onbegrepen gedrag dan gaat de Wet zorg en dwang gelden. Dit betekent met commissies (stappenplan) werken of de wet negeren (overtreden). Bij aanhoudende inzet van onvrijwillige zorg zijn er tot wel zes mensen bij de behandeling van één cliënt betrokken. Dat is aardig arbeidsintensief.
Wanneer een organisatie goed kan inspelen op onbegrepen gedrag dan is er geen dwang nodig. En dat is nu precies de gedachte achter de Wet zorg en dwang. Bij iedere wet gaat het om de intentie: er is een reden dat deze wet in het leven geroepen is. Staar je niet blind op de details en de onmogelijkheden. Focus je op het doel van de wet: de beste zorg voor alle bewoners, patiënten en cliënten, met zo weinig mogelijk dwang. Er zijn genoeg zorgorganisaties die dit al jaren in hun dna hebben, zij hoeven zich dus geen zorgen te maken. Sterker nog: de wet is een ondersteuning van de gevolgde werkwijze. Onze Training Omgaan met Onbegrepen Gedrag kan helpen bij zorgteams die ook zo weinig mogelijk dwang willen inzetten.
Verbeteren van communicatie met vertegenwoordigers
Bij deze kwetsbare doelgroep spelen de vertegenwoordigers van de cliënten een belangrijke rol. Cliënten kunnen vaak niet (meer) goed aangeven wat ze willen en overzien de gevolgen van bepaalde beslissingen niet. Op de website dwangindezorg.nl staat: “Als een wilsonbekwame cliënt zich duidelijk en herhaaldelijk verzet tegen een bepaalde vorm van zorg dan heeft dat juridische consequenties. De zorg mag dan alleen voorgezet worden op basis van de besluitvormingsprocedure voor onvrijwillige zorg. Ook als de vertegenwoordiger met de zorg heeft ingestemd. Dit geldt voor alle vormen van zorg.”. Vertegenwoordigers, familieleden en mantelzorgers kunnen in deze gevallen geen toestemming geven om dwang in te zetten. Deze betrokkenen zijn wel heel waardevol bij het ontrafelen van het mysterie van het onbegrepen gedrag. Omdat veel verzet veroorzaakt wordt door oude ervaringen en levensloop van de cliënt.
Onze Training Communicatiestijlen leert zorgmedewerkers om snel rapport te maken met betrokkenen.
ZelfSterk trainingen & workshops voor de zorg
In dit artikel heb je meer kunnen lezen over de Wet zorg en dwang en wat deze nieuwe wet betekent voor zorgorganisaties. Om te kijken hoe dingen in jouw organisatie beter kunnen, kan ZelfSterk met je meekijken en meedenken. Wij stellen vragen over zaken die voor de afdeling vaststaande feiten lijken. Daarnaast kijken wij met een geoefend oog naar de wet, beleidsstukken en behandelplannen.
Wij bieden een aantal trainingen en workshops op het gebied van de Wzd en gerelateerde vraagstukken. Deze kunnen ook worden gecombineerd in een langer trainingstraject.
- Workshop Wet zorg en dwang
- Workshop veilige zorgrelatie
- Training omgaan met onbegrepen gedrag
- Training agressie bij niet aangeboren hersenletsel
- Training fysieke en mentale weerbaarheid in de zorg
- Training communicatiestijlen in de zorg
Als er binnen jouw organisatie behoefte is aan training op dit gebied, neem dan gerust contact op voor een vrijblijvend inventarisatiegesprek.
